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丽水市中通机电有限公司“10·24”高处坠落一般事故调查报告
2017-12-28

2017102414时许,丽水市中通机电有限公司发生一起高处坠落事故,一名工人在进行综合楼外墙粉刷过程中不慎坠落,经120急救医生确认当场死亡。接到事故报告后,丽水经济技术开发区安监局马上会同开发区公安分局赶赴事故现场开展调查、核实、勘察、取证等工作。20171024日,根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310)第十条第二款规定及市政府的委托,丽水经济技术开发区管委会依法成立了丽水市中通机电有限公司“10·24”高处坠落一般事故调查组,并邀请丽水经济技术开发区检察分院派员参加。调查组对事故进行了全面调查,通过事故现场勘察、分析,向当事人询问,事故情况现已基本查清,现将事故调查情况报告如下:

一、 基本情况

()事故发生单位概况

丽水市中通机电有限公司(以下简称中通机电公司)位于浙江省丽水市云景路91号,于200521日设立,统一社会信用代码:91331100779388984J,注册资本1000万元。公司法定代表人为邵志尧。公司经营范围为不锈钢制品、不锈钢材料、紧固件、金属材料的制造和销售。

 

() 事故发生单位现状

中通机电公司位于云景路91,占地面积34,整个厂区用隔离栏分成两部分进行出租,各占地17亩。云景路北边区块出租给浙江索逸室内装饰品有限公司,南边区块出租给浙江宝利丰皮饰有限公司(以下简称宝利丰公司),2017年下半年宝利丰公司搬迁腾空了厂区。中通机电公司因企业自身发展需要,准备把宝利丰腾空的厂房安装上设备,增加冷却水池,并对两幢厂(楼)房的外墙进行修饰,计划201712月份投入生产

()工程概况

中通机电公司因生产需要对厂(楼)房外墙进行修饰粉刷以及新建一座冷却水池,邵志尧通过中间人联系到项春东,经过协商,双方达成一致,并于20171016日邵志尧以公司名义和项春东(个人) 签订了协议,双方约定由项春东负责中通机电公司两幢厂(楼)房(综合楼共5层、高17.4米,厂房共3层,高约10米)外墙修饰(底漆粉刷一遍、面漆粉刷一遍)和冷却水池建造工程,工程项目以项春东包工包料的形式进行承包,水池造价为8万元,外墙粉刷为25元每平方米,外墙总面积约2500平方米,双方口头约定水池开工后中通机电公司需向项春东支付人民币5万元用于水池建造材料购买及土石方运输等项目的开支。

协议签订之前,由于项春东之前从未承包过外墙粉刷的项目,就联系到朱恒树是否愿意承接这个项目,经过询价,双方口头约定,同意由朱恒树采取包工包料的形式按照16元每平方米对中通机电公司两幢厂(楼)房外墙进行涂料粉刷。与此同时,朱恒树又找到之前有过合作的王振双方口头约定由朱恒树负责提供材料,并以7.5元每平方米的价格交由王振负责施工,王振先联系了小工黄强,承诺按照每天300元向其支付工资。20171018日水池开工建设,项春东向施工员方罗千支付了2万元费用用于购买水池建造材料并口头要求其负责现场施工的安全管理工作。1020日王振和黄强进场开始对综合楼外墙进行修补并进行底漆粉刷,1023日王振以每天300元联系了另外一个小工王长海进场施工,1024日王振、黄强、王长海第一次同时进场施工,也是第一次对外墙进行面漆粉刷,王振负责后勤,黄强、王长海负责外墙粉刷。

截至事故发生当日,工程尚未完工,除中通机电公司在水池开工后向项春东支付人民币5万元,朱恒树支付涂料费用外,其他人员均未收支工程款项或者工资。

(四)建筑工程资质

《中华人民共和国建筑法》第二条第二款规定“本法所称建筑活动,是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动。”,第二十二条规定“建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。”

《建筑工程施工许可管理办法》第二条规定“在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装,以及城镇市政基础设施工程的施工,建设单位在开工前应当依照本办法的规定,向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门(以下简称发证机关)申请领取施工许可证。

工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程,可以不申请办理施工许可证。省、自治区、直辖市人民政府住房城乡建设主管部门可以根据当地的实际情况,对限额进行调整,并报国务院住房城乡建设主管部门备案。”

中通机电公司冷却水池建造为新建、改建或扩建房屋建筑物和附属构筑物设施所进行的规划、勘察、设计和施工、竣工等各项技术工作和完成的工程实体以及与其配套的线路、管道、设备的安装工程,属于建筑工程项目;因该工程投资未达30万元,可以不申请办理施工许可证,又因该工程实行直接发包,公司需将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位进行施工,不能发包给个人进行施工。

综上,中通机电公司和项春东签订的协议属于建筑工程发包给不具有相应资质条件的承包单位,中通机电公司可以认定为该起事故的责任单位。

()事故现场相关情况

经现场勘查,事故发生后黄强所使用的座板悬空挂在中通机电公司综合楼南面四层楼(高约13米)处,距离一楼铁皮雨棚高度约9米,铁皮雨棚有洞口,洞口正下方有血迹。座板完好,工作绳、下降器、半圆环、吊带完好,并与座板保持紧密连接;综合楼楼顶围墙高1.3米,楼顶地面放置有安全带、一只安全帽,两根工作绳末端分别和屋顶管道绑成死结状;雨棚下方有一只油漆桶,一把断裂的刷子,工作绳从楼顶延伸至楼下。

二、 事故发生经过及救援情况

20171024上午,黄强和王长海按照惯例使用座板式单人吊具悬吊进行外墙底漆粉刷作业,一直粉刷到中午11点钟后由王振开车送回家吃饭。下午原本上班时间为13点,因当天下午开始刷面漆,而油漆店的面漆在1330分才送到中通机电公司门口,王振就让黄强先去中通机电公司帮忙卸货;下午1355分许,王振开车带着王长海以及朋友陈爱波到了中通机电公司。王振看到油漆已经卸好,黄强上班换下的衣服放在平时放的地方,但是没有看到黄强。随后王长海也换上工作服来到了综合楼楼顶,看到黄强已经系好座板式单人吊具准备放下绳子去粉刷外墙。王长海随后自己开始系座板式单人吊具,大约56分钟以后,王长海听到身后发出一声巨响,转身没有看到黄强在屋顶,就马上跑到楼顶墙边用手撑起身体往楼下看,看到楼下雨棚有一个大洞,悬挂在4楼(离地约13米)外墙的黄强的座板上也没有人,就大叫“王振”。此时,陈爱波已经跑到综合楼的南面,王振也跟着跑了过去。王长海马上跑下了楼,下楼后王长海看到黄强仰面躺在地面上,鼻孔、耳朵、嘴巴及头部都有血流出,王振抱着黄强的头,经呼喊无应答。王长海马上让陈爱波打120急救电话,在等待急救车过程中王振等人想自己送黄强去医院,王振和王长海刚把黄强抬到综合楼北面水泥空地上,120急救车就已赶到,经急救医生现场确认黄强已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成一人死亡(死者:黄强,曾用名:吴光强,男,苗族,43岁,籍贯:贵州省务川仫佬族苗族自治县,身份证号码:5221261197408233514);此次事故造成直接经济损失65万元。

四、事故原因和事故性质

(一)直接原因

黄强未取得高处作业资格证书在未戴安全帽、未系安全绳、无监护人员等高处作业保护措施的情况下违章使用座板式单人吊具进行综合楼外墙悬空粉刷作业,违反《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》(GB23525-2009)的相关规定违章冒险作业,导致其坠落死亡。

(二)间接原因

1中通机电公司将冷却水池建造及外墙粉刷作业工程承包给无施工资质的个人项春东;未监督纠正项春东将外墙粉刷层层转包给其他无高处作业资格的个人进行施工的违规行为。

2、中通机电公司在施工前后未按规范要求进行安全生产检查,未安排人员进行现场监督;未对外来施工人员进行安全生产教育培训;未在施工现场设置明显的安全警示标志;督促检查安全生产工作不力,未能及时发现和制止工人违章作业行为,消除事故隐患,以包代管,对施工现场失管。

3、现场施工人员安全意识淡薄,没有接受系统的安全教育培训;未取得高处作业资格证书;对作业环境风险认识不足,缺乏自我保护的意识和能力。

(三)事故性质

事故调查组通过对事故现场的勘查和原因分析,认定该起事故为中通机电公司的生产安全责任事故。

五、对事故责任的处理建议

(一)对事故相关人员的责任认定及处理建议

1邵志尧中通机电公司法定代表人、董事长,是公司安全生产工作的第一责任人,履行安全生产法定职责不到位。对公司新建水池,外墙修饰粉刷未组织制定施工方案,还将建筑工程发包给没有资质的项春东进行施工对现场没有起到管理责任,未能及时消除生产安全事故隐患,对本起事故负主要领导责任建议由安监部门依法对其作出相应的行政处罚

2、项春东,冷却水池建造工程和外墙粉刷第一承包人在自己持有建造师证且拥有建筑法律相关知识的情况下非法承包建筑工程,又将工程层层转包给其他个人。对事故发生负有责任,建议建造师证发证机关对其建造师证进行审查。

3、黄强,安全意识淡薄,没有接受系统的安全教育培训。未取得特种作业资格上岗作业,对作业环境风险认识不足,缺乏自我保护的意识和能力。对本起事故负直接、主要责任,鉴于其已在此次事故中死亡,不予追究其相关责任。

(二)对事故单位的责任认定及处理建议

丽水市中通机电有限公司将冷却水池建造工程发包给无施工资质的个人项春东;未监督纠正项春东将外墙粉刷层层转包给其他个人进行施工的违规行为;以包代管,未安排人员进行现场监督,对施工现场失管,是该起事故的责任单位,建议由安监部门依法对其作出相应的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

(一)中通机电公司应遵守有关安全生产领域、建筑领域的法律法规,严格落实安全生产主体责任,建立健全各项安全生产规章制度特别是项目外包过程中安全管理制度,确保安全生产。

(二)建议开发区建设部门,街道办事处等基层组织加大对依法无需办理建筑工程施工许可证的建设工程的监管力度,遏制类似事故的再次发生。

丽水市中通机电有限公司“10·24”高处坠落一般事故调查组

2017年11月17日

 

  中通机电高处坠落一般事故.cebx
  
  
  
  
  
 
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