一、 基本情况
（一）事故发生单位概况
丽水海顺建设有限公司（以下简称海顺公司）位于浙江省丽水经济技术开发区南明路800号，于2005年03月17日成立，具有浙江省住建厅《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》，丽水市住建局《建筑业企业资质证书》，统一社会信用代码：9133110075707997X6（1/1），注册资本6580万元，公司法人代表周扬军。公司经营范围：钢结构工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、园林绿化工程、水利水电工程、轻钢别墅的施工、装配式集成房屋构件的生产、安装、销售；钢结构构件的制造、销售；金属活动房的设计、安装、销售、租赁；五金零配件及铝合金门窗的生产、加工、销售；钢结构及彩钢夹芯板、金属材料、建筑材料、苗木的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（二）事故现场设备设施情况
1、桥式起重机
设备制造单位名称：浙江华鑫起重机械有限公司。设备品种：电动单梁起重机。额定起重量：16t。制造完成日期：2018年9月25日。设计使用年限：20年。该桥式起重机2019年1月7日经丽水市特种设备检测院检测合格。根据《特种设备安全技术规范》（TSG Z6001-2019），使用该电动单梁起重机地面及遥控操作人员不需要取得《特种设备作业人员证》。
2、钢结构规格
堆放在货车的钢结构长方体为“H型”结构，其中堆放在货车车厢第一层的钢结构规格为：7690*550*300mm，重量约为890Kg；第二层钢结构规格为：16000*950*570mm，重量约为1500kg；第三层钢结构规格为：13396*730*280mm，重量约为1045Kg。
3、大货车基本情况
车辆类型：重型半挂牵引车，品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1。外廓尺寸：7050*2500*3560mm，整车长度：17500mm，整备质量：8805KG。准牵引总质量：40000kg。
二、事故发生经过及救援情况
2020年1月7日15时30分许，大货车进入海顺公司，待大货车在车间装车位停稳后，海顺公司装车工周长小和周际耍开始装车作业。在吊装第一层钢结构时，周际耍负责使用起重机夹钩钩住钢结构，周长小则负责将被夹钩钩好的钢结构吊到货车厢体内放稳垫牢靠。当第一层钢结构吊装完成后，周际耍单独开展作业即独立完成装车作业过程。16时40分以后，第二层吊装作业完成，周际耍开始吊装第三层钢结构。16时51分许，周际耍开始吊装最后两件钢结构。周际耍站在货车上将钢结构从堆放区直接吊装至货车上方，边操作遥控器边用手辅助将最后两件钢结构放置在货车上，随后松掉了夹钩。16时55分20秒，周际耍踩上第二层钢结构跨到左侧车厢上操作行车，已经装车好的第三层的两件钢结构突然发生滑动位移，其中1件钢结构在滑落过程中打击到周际耍，将周际耍从货车上带落至地面，导致周际耍头部撞击到堆放在货车旁地面上的钢结构，现场人员拨打了120，经急救医生现场确认周际耍已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成一人死亡（死者：周际耍，男，41岁，湖南省永州市冷水滩区花桥街镇***，身份证号码：432902**********14），本起事故造成直接经济损失120万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
装车工周际耍未将已装车的钢结构进行平稳放置，并在未确认钢结构放稳的情况下松掉夹钩并站在钢结构旁进行作业，钢结构在滑落过程中打击到周际耍，将周际耍从货车上带落至地面，导致周际耍头部触碰到堆放在货车旁地面上的钢结构，致其死亡。
（二）间接原因
海顺公司安全生产规章制度和操作规程缺失；未严格落实安全生产责任制，安全管理落实不到位；安全隐患排查不到位，装卸作业过程中存在违规作业、冒险作业长期得不到纠正和治理；员工安全教育不到位，一线员工安全意识淡薄。
（三）事故性质
事故调查组通过对事故现场的勘查和原因分析，认定该起事故为生产安全责任事故。
五、对事故责任的处理建议
（一）对事故相关人员的责任认定和处理建议
1.周际耍，装车工，安全意识淡薄，对作业环境风险认识不足，未将已装车的钢结构进行平稳放置，并在未确认钢结构放稳的情况下，松掉夹钩并站在钢结构旁进行作业，钢结构位移并造成事故，对本起事故负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。
2.周扬军，海顺公司法定代表人，是公司安全生产工作的第一责任人，履行安全生产法定职责不到位；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；对本起事故负主要领导责任，建议由应急管理部门依法对其作出相应的行政处罚。
3.周扬平，海顺公司总经理，公司日常安全管理主要负责人，安全生产责任落实不到位，组织检查本单位的安全生产工作不到位，致使生产安全事故隐患长期存在；未有效组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效组织实施本单位安全生产教育培训工作；对本起事故负有领导责任，建议由海顺公司对其作出相应的处理。
4.潘旭青，海顺公司车间主任，作为车间管理责任人，没有对本单位的安全生产现状作出判断，安全检查流于形式，对装车工长期存在的违章作业现象没有及时排查出来；对本起事故负有管理责任，建议由海顺公司对其作出相应的处理。
5.彭保堂，海顺公司安管员，作为公司的安全管理人员，安全生产检查工作流于形式，车间巡查时虽有发现并制止装车工违章作业的行为，但未提出有效的改进车间安全生产管理的整改措施；对本起事故负有一定责任，建议由海顺公司对其作出相应的处理。
（二）对事故单位的责任认定及处理建议
海顺公司安全生产规章制度和操作规程缺失；未严格落实安全生产责任制，安全管理落实不到位；安全隐患排查不到位，装卸作业过程中存在的违规作业、冒险作业行为长期得不到纠正和治理；员工安全教育不到位，一线员工安全意识淡薄。由于海顺公司落实安全生产主体责任不到位，建议由应急管理部门依法对其作出相应的行政处罚。
六、事故防范和整改措施建议
（一）海顺公司应遵守有关安全生产领域的法律法规，严格落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程，特别是装车岗位的操作规程和安全管理制度。.
（二）建议开发区相关部门加强对钢结构制造企业的安全监管和检查力度，督促各企业落实好安全生产主体责任，避免类似事故的再次发生。
丽水海顺建设有限公司“1·7”
物体打击一般事故调查报告
2020年4月10日