2019年9月30日16时许，浙江百盛装配式建筑有限公司生产车间内发生一起起重伤害事故，一名工人在使用桥式起重机作业过程中被坠落的钢制吊具砸中，当场死亡。接到事故报告后，丽水经济技术开发区安监局会同开发区公安分局赶赴事故现场开展调查、核实、勘察、取证等工作。2019年10月8日，根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)第十条第二款规定及市政府的委托，丽水经济技术开发区管委会依法成立了浙江百盛装配式建筑有限公司“9·30”起重伤害一般事故调查组，并邀请丽水经济技术开发区检察分院派员参加。调查组对事故进行了全面调查，事故情况已经查清，现将事故调查情况报告如下： 

　　一、 基本情况 

　　（一）事故发生单位概况 

　　浙江百盛装配式建筑有限公司（以下简称百盛公司）位于浙江省丽水市遂松路331号，于2019年8月26日成立，统一社会信用代码：91331100MA2E211M3L，注册资本2000万元，公司法人代表姜明德。公司经营范围：装配式混凝土预制构件、商品预拌砂浆、新型墙体材料、桥梁板、混凝土等建材的生产研发与销售；建筑原材料预选加工；砂石料加工、销售；沥青混凝土制造、销售；建筑材料销售。

　　（二）生产工艺流程和作业过程 

　　根据《混凝土结构工程施工规范》（GB506666-2011）和《装配式混凝土结构技术规程》（JGJ1-2014），百盛公司制定了混凝土预制件的生产工艺流程。 

　　百盛公司制造混凝土预制件生产作业过程如下：先将两块模具用螺栓进行固定，从搅拌车间将混凝土运到生产车间，工人用桥式起重机吊起混凝土容器将混凝土浇灌到模具中，待混凝土在模具中凝固并达到一定强度后，工人取出固定模具的两颗螺栓，并在操作站立平台一侧的模具上固定两颗用于起吊的螺栓，工人操作桥式起重机将挂在桥式起重机钩子上的吊具放到混凝土预制件上方，再手动将钢制吊具底部的两个钩子通过钢丝绳与固定在模具上的两颗螺栓进行固定，操作桥式起重机将模具及里面的混凝土预制件吊起脱离地面5-10厘米，采取锤击振动模具的方式致模具与预制件脱离，最后用利用桥式起重机将模具和预制件放到地面，即完成预制件制造全过程。 

　　（三）事故现场设备设施情况 

　　1、桥式起重机。设备品种：电动单梁起重机。设备型号：LD10-16.9。额定起重量：10t。2019年9月20日经丽水市特检院首次检验合格； 

　　2、钢制吊具。规格：2500mm*150mm*50mm，重量约为78KG； 

　　3、钢制楼梯模具。规格：5372mm*1210mm*436.43mm 

　　重量约3220Kg； 

　　4、钢制楼梯模具内混凝土预制件。规格：4923mm*1210mm*265mm，体积：0.93m3，重量为2320Kg； 

　　5、钢丝绳。直径：18.5mm。 

　　二、事故发生经过及救援情况 

　　2019年9月30日下午3时许，操作工张立乐和蒲杰为把前一天浇灌到钢制模具的混凝土预制件取出，两人按照生产流程取出固定混凝土预制建模具的两颗螺栓，并站在操作平台上固定钢制模具上用于起吊的两颗螺栓。张立乐负责操作桥式起重机将模具吊起准备脱模：先将钢制吊具通过两条钢链连接住模具，再将吊具通过左右两条钢丝绳挂在桥式起重机的吊钩上，然后站在操作平台一侧使用遥控器控制桥式起重机进行提升操作。张立乐刚把钢制楼梯模具吊离地面，连接桥式起重机挂钩与钢制吊具的其中一条钢丝绳突然断裂，导致钢制吊具失去平衡后坠落，砸中张立乐头部，张立乐被砸中后从操作台上摔倒在地面。蒲杰看到张立乐被砸中，马上跑到车间办公室向生产车间主管王云华报告，王云华赶到现场后拨打了120、110。下午4时30分左右，120急救车赶到，急救医生经现场确认张立乐已经死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 

　　本起事故造成一人死亡（死者：张立乐，男，汉族，籍贯：安徽省宿州市泗县草沟镇街***，身份证号码：342225**********16），本起事故造成直接经济损失966000元。 

　　四、事故原因和事故性质 

　　（一）直接原因 

　　1、在对混凝土预制件起吊过程中，连接钢制模具的一条钢丝绳突然断裂导致钢制吊具坠落； 

　　2、操作工张立乐安全意识薄弱，对作业环境风险认识不足，违反起重机械安全规程（GB6067-2010）17.2.5（e）“吊运载荷时，不得从人员上方通过”以及13.3（a）“人员安全装备适合工作现场状况，如安全帽、安全眼镜、安全眼镜、安全带、安全靴和听力保护装置”的规定，未佩戴安全帽且头部伸向钢制吊具下方。 

　　（二）间接原因 

　　百盛公司未对连接钢丝绳及时进行日常检查、维护、更换，未对安全隐患问题进行及时排查，未制定车间作业安全生产规章制度和操作规程并严格督促落实，未有效落实生产区域内作业安全防护措施，未组织开展安全教育培训，未对生产区域内员工未佩戴安全帽等违章作业行为进行及时纠正。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组通过对事故现场的勘查和原因分析，认定该起事故为百盛公司的生产安全责任事故。 

　　五、对事故责任的处理建议 

　　（一）对事故相关人员的责任认定和处理建议 

　　1.张立乐，安全意识淡薄，对作业环境风险认识不足，未佩戴安全帽且头部伸向钢制吊具下方，对本起事故负有直接责任，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。 

　　2.姜明德，百盛公司法定代表人，是公司安全生产工作的第一责任人，履行安全生产法定职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未有效组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对本起事故负主要领导责任，建议由应急管理部门依法对其作出相应的行政处罚。 

　　（二）对事故单位的责任认定及处理建议 

　　浙江百盛装配式建筑有限公司在日常管理中未及时对连接钢制模具的钢丝绳进行日常检查、维护、更换，未对安全隐患问题及时排查，未制定生产作业安全操作规程并严格督促落实，未有效落实生产区域内安全防护措施并且未有效组织开展安全教育培训，未对生产区域内员工未佩戴安全帽并将头部伸向钢制吊具下方的违章作业行为予以及时纠正，是该起事故的责任单位，建议由应急管理部门依法对其作出相应的行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施建议 

　　（一）浙江百盛装配式建筑公司应遵守有关安全生产领域的法律法规，严格落实安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度并制定岗位安全操作规程，加强隐患排查力度，特别是要针对使用起重设备的作业行为进行全面的隐患排查和整改。 

　　（二）建议开发区安监局、市场监管分局加强对使用起重机械的行业和企业的安全监管和检查力度，督促各企业落实好安全生产主体责任，避免类似事故的再次发生。 

　　浙江百盛装配式建筑有限公司“9·30” 

　　起重伤害一般事故调查组 

　　2019年11月25日